基地依托单位

共建学院

基地负责人

基地协议期限

年   月   日 至  年   月 日

基地当年接纳挂职锻炼教师名单与时长

基地当年接纳学生实习（实训）情况

实习（实训）专业

实习（实训）课程

参加人数

参加天数

基地建设取得的成绩与存在的问题

（如果基地当年度承担有其它校企合作、共同育人等任务，应在此一并给出说明）

教学院长签字：                            学院盖章

  年 月 日

学 校

意 见

（给出年度考核评语及考核成绩）

年   月   日